Lic. Edwin Granados Ríos, Criminólogo
En virtud de la naturaleza del
negocio de los seguros y los mecanismos que le regulan, es necesario tener un
modelo que permita atender las necesidades del negocio, del cliente, sin
perjuicio de cumplir con las normativas anti – lavado.
En los temas de Cumplimiento, el
espectro del riesgo en el ámbito asegurador se amplía y al mismo tiempo
requiere identificar los puntos débiles de sus distintos procesos a fin de
orientar los elementos de control y optimizar los recursos del sujeto obligado,
así como la de los Oficiales de Cumplimiento. Para ello se requiere conocer y
manejar quienes son los actores en el proceso y/o vida del seguro, así como de
los riesgos asociados al LD/FT para este sector, cuáles son sus procesos
principales, así como los ramos del seguro con mayor vulnerabilidad y su
especifico riesgo de lavado de dinero.
1. Marco de referencia de cómo se debe realizar la
Investigación de Transacciones Inusuales y Sospechosas en el sector seguros
desde el enfoque estratégico.
El Oficial de
Cumplimiento en una empresa aseguradora, (Intermediación o Compañías) debe
conocer el negocio de los seguros en su esfera comercial y en su esfera de
prevención y combate del fraude, esto por cuanto en éste particular negocio, el
fraude es una problemática íntimamente ligada al tema del LA-FT; el cual
exceptuando el seguro de vida, le es inherente.
Para un dominio
adecuado del tema, es necesario que maneje fundamentos de seguros que implicando
el conocimiento del
concepto de riesgo en la perspectiva aseguradora, clasificación de los riesgos de acuerdo con su naturaleza
aseguradora, conocimiento de los diversos tipos de contratos de seguros, conocer
y explicar el funcionamiento del seguro, diferenciar elementos básicos de la ley
de los grandes números y la teoría de la probabilidades, diagnosticar cuáles
riesgos son asegurables, enumerar las características de un contrato de
seguros, identificar los elementos de un contrato de seguros, en definitiva
poder imprescindible que maneje el concepto de interés asegurable, manejo de
los principios básicos del contrato de seguros así como la descripción del
proceso de administración del riesgo. He visto Oficiales de Cumplimiento en el
sector asegurador que no saben y/o manejan los elementos básicos del negocio de
los seguros.
La comprensión de la vida del contrato de seguros en sus dos
grandes y principales procesos, aseguramiento
y reclamos, los riesgos del LA-FT inherentes
a cada uno de estos procesos son distintos y resulta de vital importancia su
comprensión, para un efectivo manejo y control, así podrá identificar los
riesgos de fraude y LA-FT, que puede derivar de este negocio.
Lo antes expuesto, es importante a partir del hecho de que
en el negocio de los seguros existen actores diversos, la comprensión de este
aspecto brinda una visión amplia que suma en la comprensión del riesgo
especifico del LA-FT, en el cual asumen con o sin conocimientos y que
posteriormente se trasladan los intermediarios de seguros a las compañías, estás
últimas y según los estándares internacionales, así como en las legislaciones
locales son los últimos responsables ante la ley.
Sin duda el manejo del tema de cumplimiento en el ámbito
asegurador, se le convierte en una limitante al personal de cumplimiento sin el
manejo de algunos conceptos básicos de derecho, sus fuentes normativas, su
jerarquía, así como la correcta interpretación de los casos concretos referidos
a los conceptos y elementos del análisis de la teoría del negocio jurídico.
Debe por lo tanto distinguir los distintos tipos de patología negocial que se
producen por faltas en los elementos esenciales del negocio jurídico.
Es necesario que reconozca los elementos esenciales del
negocio jurídico vinculados al contrato de seguros y en cualquier tipo de
póliza. Adicionalmente es necesario que esté en capacidad de identificar los
elementos que, dentro del texto o de la operación de un contrato de seguros,
pueden ser fuente de legalidad o de una patología negocial.
2. Enfoque
estratégico, que procura explicar el reto que significa la aplicación del marco
normativo anti lavado en el contexto asegurador:
La
aplicación de los elementos de cumplimiento en el negocio de los seguros
implica un reto desafiante pues va de la mano tener la visión de un negocio
desde su espectro más amplio, 1-Aseguramiento y 2-Reclamación.
En
el negocio de los seguros el proceso de aseguramiento implica la aceptación,
compra o adquisición de un riesgo para la compañía de seguros y es desde ahí,
que el personal de cumplimiento debe tener muy claro las distinciones que
implican el uso de la palabra o termino denominado “riesgo” en principio, es
uno de los términos más usados en la jerga de los seguros y por ello, en todo
momento se debe tener claro cuál es el sentido con el cual se le está
utilizando.
En este contexto es común utilizar el
término riesgo para referirse a diferentes conceptos; por lo tanto, es
necesario conocer y aclarar esta terminología. Veamos:
Riesgo como posibilidad de pérdida
|
Se denomina como Riesgo la posibilidad de estar expuesto a
una pérdida. Según este uso se puede estar expuesto al riesgo o posibilidad
de pérdida por incendio, viento, colisión, inundación, etc.
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Riesgo como probabilidad de pérdida
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De acuerdo con este uso, se denomina como Riesgo a la probabilidad
de sufrir una pérdida, o sea, la probabilidad relativa de que ocurrirá un
evento dentro de un período de tiempo estipulado.
|
Riesgo como causa de pérdida
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Es común usar el término Riesgo para indicar causas de
pérdidas como son: incendio, explosión, muerte prematura, etc.
|
Riesgo como persona u objeto asegurado
|
También es frecuente utilizar el término Riesgo para
identificar al sujeto o propiedad que se asegura, sea, un individuo,
un automóvil, una casa, equipo de oficina, inventarios, herramientas,
maquinaria, calderas, etc.
|
A
lo anterior se debe incorporar el riesgo de LA-FT
con ocasión del uso de los seguros comerciales, por cierto que es determinante
indicar que existen diferencias de fondo entre los seguros comerciales, seguros
solidarios y/o sociales, en el conocimiento de ello deriva la aplicación o no
de las normas anti lavado. Por lo anterior es necesario conocer los mecanismos
de funcionamiento del riesgo de LA-FT y Fraude objeto de nuestra atención en el
contexto asegurador.
Como
vemos dentro del contexto de seguros tenemos como primer marco referencial el
contrato de seguros; el cual para nacer a la vida jurídica, es necesario que
intervengan en su proceso distintos actores tales como el intermediario de
seguros y según sea la naturaleza de la póliza o nivel cuantitativo del riesgo
que implique el bien objeto de seguro, habrán distintos niveles de aceptación
del riesgo en tal caso, podrían existir más actores según corresponda a las
políticas de aseguramiento que maneje el ente asegurador para ese importante momento en que surge a la
vida jurídica, la póliza.
Es
acá, cuando el Oficial de Cumplimiento debe tener una destacada participación
en la aplicación de la política conozca a su cliente, mediante la verificación
de la información que en principio, debió aplicar el intermediario de seguros y
que en virtud de ello, es determinante la oportuna, suficiente y apropiada
capacitación que el Oficial de Cumplimiento debe brindar al personal de ventas.
Es
en éste momento en el cual se puede identificar mediante la gestión preventiva
aquellos casos que evidencien riesgo de LA-FT por este personal y es a partir
de éste instante en el que mediante el reporte de operación sospechosa el
Oficial de Cumplimiento recibe el aviso de la situación, para su apropiado
tratamiento.
Si
no hay entendimiento del Oficial de Cumplimiento de éste tema y no hay una
suficiente, eficiente y oportuna capacitación al personal de ventas, esta será
una etapa estéril y el eventual riesgo de materialización del fraude y de LA-FT
en la entidad aseguradora es inminente, en virtud de que a partir de ese
instante el contrato de seguros ya ha nacido a la vida jurídica y en cualquier
momento puede presentarse un “siniestro”; el cual, de no demostrarse una
irregularidad contractual o delictiva, la compañía de seguros y no el
intermediario habrá de proceder con la indemnización en cuyo caso, se habrá completado
el ciclo y materializado el objetivo del lavador o delincuente.
Respecto
del tipo de transacciones o ítems a monitorearse, estos por estar íntimamente
ligados al tema de control del riesgo del fraude serán en el siguiente sentido:
·
En
primer lugar han de considerarse por tipo de seguros, según sean los distintas clases
de productos así serán los indicadores, tipologías o alertas o como se les
prefiera llamar y que existen.
·
La
mayoría de ellos están presentes en el proceso de aseguramiento y están
vinculados a los fraudes dolosos que son los más graves en este negocio pues
son los más oportunos para concretar el LA-FT.
·
A
modo de ejemplo solo mencionaré algunos ligados a la línea del seguro de
automóviles; estos por supuesto, están entre los más dinámicos y cambiantes,
por lo que no es una lista exhaustiva ni completa, ratifico que solo
corresponden a una línea de seguros:
CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA LA
INVESTIGACIÓN DE CASOS PRESUNTAMENTE FRAUDULENTOS
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1
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Accidente
en fecha próxima al aseguramiento (Primer Módulo)
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2
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Reciente
variación en monto de aseguramiento o inclusión de coberturas en la póliza
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3
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Hora
de ocurrencia del evento (madrugadas)
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4
|
Implicados
con domicilios próximos
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5
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Daños
graves en el vehículo asegurado y en el otro no, aceptando la responsabilidad
el asegurado
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6
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Dinámica
del evento declarada, no coincidente con los daños valuados y/o con la
versión de los involucrados
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7
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Contradicciones,
nerviosismo y otras conductas sospechosas de los implicados
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8
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Perjudicado
y ofensor, en relación sospechosa (mucha cordialidad y amistad no típica en estos casos)
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9
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Competiciones
en la zona, “rallys”, “piques o competencias de vehículos ilegales”
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10
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Recientes
fiestas cívicas o patronales, días festivos en la zona
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11
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Involucrados
con aparente parentesco familiar
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12
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Sobre-aseguramiento
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13
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Denuncia
anónima
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14
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Excesivo
interés en conocer detalles de procedimiento en el trámite de un posible
reclamo
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15
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Por
denuncia del inspector del ente asegurador
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16
|
Por
denuncia del policía de transito
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17
|
Por
denuncia del agente de seguros
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18
|
Declaraciones
contradictorias entre el aviso de accidente
de la aseguradora y la
autoridad judicial.
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19
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Retiro
del vehículo del lugar del accidente
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20
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Retiro
del conductor del lugar del evento sin esperar autoridades (Policía de
Tránsito, Inspector de la Aseguradora)
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21
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Por
alto índice de siniestralidad del asegurado
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22
|
Involucrados
con trabajos similares
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23
|
Involucrados
con mismos patronos
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24
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Por aceptación
excesivamente considerada por parte del asegurado en la aceptación de la
responsabilidad
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25
|
Robo con
pronta aparición del vehículo con daños por colisión (Simulación de delito)
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26
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Robo y
rápida aparición del vehículo totalmente desmantelado (Simulación de delito)
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27
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Robo
parcial con indicios sospechosos (Aditamentos de lujo, Equipos de Sonido,
video, aros, etc)
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28
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Sospecha
de agravación de daños, posterior a un evento real.
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29
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Sospecha
de cambio de conductor, por etilismo o falta de licencia
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30
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Sospecha
de conductor etílico, sin que se realice el cambio.
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31
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Antecedentes
de etilismo en otros reclamos
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32
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Sospecha
de uso de vehículo particular en servicio público remunerado (Piratas)
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33
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Participación
sospechosa de talleres en cierto tipo de reclamos.
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34
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Vehículo
totalmente rallado con daños adicionales (Daño Vandálico)
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35
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Pago
extemporáneo de la prima con reclamo muy próximo
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36
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Omisión
de llamar al Inspector de la Aseguradora y/o al Policía de Tránsito
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37
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Eventos
ocurridos al automotor en lugares solitarios donde no hay teléfonos ni
testigos
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38
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Dinámica
del evento repetitiva respecto a un mismo asegurado en reclamos sucesivos
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Fuente: Tesis de Licenciatura en
Criminología de Edwin Granados Ríos y José Fernando Arce Rojas
Como
he señalado anteriormente algunos indicadores corresponden al proceso de
aseguramiento y otras al proceso de reclamación, entendiendo éste último como
un hecho hipotético, pues caso contrario no sería un negocio típico de seguros,
los procesos de monitoreo corresponderán según se observa en el siguiente
cuadro:
|
o
Cómo debe hacerse la valoración de las inusualidades.
La
valoración de las actividades sospechosas de fraude y LA-FT debe partir desde
la práctica consuetudinaria del negocio de los seguros, identificando patrones
de comportamiento irregular pasando por los filtros inherentes a las prácticas
y políticas de aseguramiento; según las cuales se debe cumplir con la debida
diligencia en la correcta aceptación de los riesgos de seguros, minimizando los
riesgos objeto del presente artículo.
En
la etapa de reclamación el personal objeto de la capacitación es el
correspondiente a toda la cadena
vinculada a la concreción de la indemnización, cuando se inicia la acción del
reclamo, por parte de algún interesado y es acá cuando se debe estar muy
atentos a los indicadores de fraude comentados, enfatizando en que se deben
conocer éstos según sea el tipo de línea de seguros, pues es necesario tener
presente que son distintos según sea el tipo de producto, automóviles, salud,
vida, marítimos, aviación, transporte, transporte de valores, cosechas,
patrimoniales, etc.
(Riesgo
de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo (LCFT): Riesgo de que personas físicas o
jurídicas, internas o externas, puedan utilizar en forma indebida cualquiera de
los servicios que ofrecen las entidades en actividades de legitimación de
capitales y financiamiento al terrorismo, lo cual puede provocar la aplicación
de sanciones previstas en la legislación nacional o internacional, pérdidas
económicas, de reputación, de imagen o de otra naturaleza. Las actividades de legitimación de capitales
tienen como objeto dar apariencia legal a activos provenientes de actividades
económicas ilegales o integrar al sistema económico legal bienes de origen
delictivo, amenazando la integridad de las entidades; las de financiamiento al terrorismo tienen como fin facilitar recursos
financieros para que grupos o
individuos, directa o indirectamente, realicen acciones terroristas).
Lic. Edwin Granados
Ríos, EPLC
