Autor: Lic. Edwin Granados Ríos
El fraude puede prepararse desde la elaboración del contrato
y ejecutarse mediante la provocación intencionada de un siniestro, la
simulación del mismo, la conversión de un evento no amparado en un siniestro
cobijado por el seguro, o producirse después de un siniestro real cuando se
realiza la labor de ajuste del mismo.
El fraude puede ser realizado en cualquier momento de
vigencia del contrato del seguro, y el “siniestro” puede presentarse una o
varias veces, con una indemnización cuantiosa o mediante el sistema de pequeñas
indemnizaciones que no despiertan sospechas en los analistas de la información
suministrada.
Son múltiples los motivos que hacen atractivo el fraude en
seguros. Entre las posibles causas o circunstancias que lo facilitan podemos
resaltar las siguientes:
A. La naturaleza del contrato de seguros
Como es de disposición legal, el contrato de seguros se
fundamenta en la buena fe, y partiendo de ellos las compañías aseguradoras en
un periodo corto de tiempo deben realizar los pagos indemnizatoria cuando no
aparezca un motivo que permita sospechar o demostrar que existe un interés de
obtener un lucro o indemnización fraudulenta.
B. Las exigencias del contrato de seguros
No solamente las disposiciones legales y la vigilancia del
Estado, sino también la práctica comercial que pone a prueba la seriedad de una
empresa, obliga a respuestas rápidas y oportunas en materia de reclamaciones
que muchas veces no permiten un estudio profundo de los casos, ni la
investigación en todos los siniestros, lo que facilita la actividad del fraude
en materia de seguros.
C. El monto de las indemnizaciones
La cuantía de las indemnizaciones en caso de ocurrir un
siniestro es bastante atractiva para los defraudadores, razón por la cual en no
pocas oportunidades tratan de simular la existencia de los siniestros o los
recrean artificiosamente, con tal de lograr su cometido.
D. Posibilidades de no ser descubierto
Cuando los defraudadores crean una escena con el objeto de
defraudar, se cuidan de todos los detalles, particularmente los formales, para
no ser descubiertos, y solamente una cuidadosa revisión del caso pondrá al descubierto
el fraude. Comienzan con pequeñas reclamaciones en un caso y tipo y van
aumentando las sumas, al mismo tiempo que realizan los ajustes del caso, para
luego proceder reclamando una indemnización cuantiosa.
E. Masificación de los seguros
Las actividades tendientes a extender los seguros en la
población, a crear en ella la necesidad del aseguramiento de las actividades o
bienes, genera a su vez una mayor dificultad para garantizar la moralidad del
cliente; o simplemente, como el seguro se ofrece con otros servicios, resulta
más difícil ejercer actividades de prevención contra el fraude.
F. Desatención de las actividades de control
Estas deben ser ejercidas de manera permanente y deben ser
revisadas periódicamente, (En Costa Rica de conformidad con lo que señala la
Ley General de Control Interno). Su desatención o las prácticas descuidadas
de los funcionarios son fácilmente detectadas por los defraudadores, quienes
están siempre en la actitud de detectar los flancos débiles para crear el
artificio o engaño necesario que permita la comisión del ilícito. En varias
ocasiones se implementan nuevos productos, sin sopesar el impacto que en
materia de fraude puede facilitar y sin incluir nuevas medidas de control y
prevención del fraude, o simplemente por tratarse de un producto nuevo se
desconoce la exposición del negocio al fraude.
G. La renuncia a combatir el fraude
La falta de pro actividad en la lucha contra el fraude
estimula su comisión. En la medida que las empresa débil en su política de
enfrentar el fraude, proporcionalmente son más frágiles y blanco más fácil de
la delincuencia. En ocasiones algunas empresas prefieren pagar los fraudes que
colaborar con las autoridades para desenmascarar a los delincuentes. La actitud
de luchar contra el fraude implica riesgos que las empresas aseguradoras deben
asumir para evitar el crecimiento de la delincuencia que estimulada por la
falta de acción, ve en esta actividad un flanco fácil de enriquecimiento sin
ningún esfuerzo.
Los fraudes en su mayoría no son informados a las
autoridades, particularmente porque las empresas consideran que puede afectar
su imagen comercial o por temor a la reacción del crimen organizado o bien
porque se hacen juicios anticipados sobre los eventuales resultados ante el
órgano jurisdiccional.
H. La corrupción de los empleados
Las organizaciones criminales en particular recurren al
contacto de los empleados que manejan información, con el objeto de conseguir
el conocimiento exacto de los procedimientos que deben realizar para efectos de
cometer un fraude.
La disposición del empleado de colaborar con los
delincuentes depende de la formación moral, los valores que tenga y
circunstancias especiales por las que atraviese. La concentración de funciones,
la inestabilidad o dificultades económicas o la afición por el juego o las
apuestas, puede incidir en la decisión del empleado en aliarse con los
defraudadores. A veces, la conducta punible comienza por justificarla el
empleado como un reconocimiento a su esfuerzo, o simplemente considera que
nadie se va a dar cuenta de la defraudación.
I. Disposición de los defraudadores a realizar la batalla
legal
Los interesados en una indemnización fraudulenta están
dispuestos a dar la batalla legal si es del caso, a través de abogados que en
algunas ocasiones pertenecen a la misma organización o consiguiendo
profesionales que están dispuestos a enfrentar el reto por unos jugosos
honorarios.
J. Falta de colaboración entre las empresas
comercializadoras del sector asegurador
Las posibilidades de fraude en materia de seguros imponen a
las empresas del sector la obligación de realizar acciones conjuntas y
colaborar mancomunadamente para enfrentar este problema. Tomado del texto correspondiente al II
Seminario Internacional de Fraude en Seguros, ponencia del Asesor penal de
Seguros Bolívar. (Instituto Nacional de Investigación, Lucha y Prevención del
Fraude – INIF) Universidad Externado de Colombia.
De tal manera, que estimamos importante que
administrativamente la Institución continué en esta lucha, capacitándose y
concretando un proceso de culturización en la comunidad institucional respecto
al combate del fraude, inclusive desde el proceso de aseguramiento, punto de
partida de aquellos fraudes más elaborados, asunto en el cual nuestro
Departamento trabaja constantemente, teniendo programada para el 07 de
diciembre del año en curso una capacitación para toda la fuerza de ventas.
