Elementos Prácticos de Prevención del LA-FT en el Sector Asegurador

Lic. Edwin Granados Ríos, Criminólogo

En virtud de la naturaleza del negocio de los seguros y los mecanismos que le regulan, es necesario tener un modelo que permita atender las necesidades del negocio, del cliente, sin perjuicio de cumplir con las normativas anti – lavado. 

En los temas de Cumplimiento, el espectro del riesgo en el ámbito asegurador se amplía y al mismo tiempo requiere identificar los puntos débiles de sus distintos procesos a fin de orientar los elementos de control y optimizar los recursos del sujeto obligado, así como la de los Oficiales de Cumplimiento. Para ello se requiere conocer y manejar quienes son los actores en el proceso y/o vida del seguro, así como de los riesgos asociados al LD/FT para este sector, cuáles son sus procesos principales, así como los ramos del seguro con mayor vulnerabilidad y su especifico riesgo de lavado de dinero.

1.   Marco de referencia de cómo se debe realizar la Investigación de Transacciones Inusuales y Sospechosas en el sector seguros desde el enfoque estratégico.

El Oficial de Cumplimiento en una empresa aseguradora, (Intermediación o Compañías) debe conocer el negocio de los seguros en su esfera comercial y en su esfera de prevención y combate del fraude, esto por cuanto en éste particular negocio, el fraude es una problemática íntimamente ligada al tema del LA-FT; el cual exceptuando el seguro de vida, le es inherente.

Para un dominio adecuado del tema, es necesario que maneje fundamentos de seguros que implicando el conocimiento del concepto de riesgo en la perspectiva aseguradora, clasificación de  los riesgos de acuerdo con su naturaleza aseguradora, conocimiento de los diversos tipos de contratos de seguros, conocer y explicar el funcionamiento del seguro, diferenciar elementos básicos de la ley de los grandes números y la teoría de la probabilidades, diagnosticar cuáles riesgos son asegurables, enumerar las características de un contrato de seguros, identificar los elementos de un contrato de seguros, en definitiva poder imprescindible que maneje el concepto de interés asegurable, manejo de los principios básicos del contrato de seguros así como la descripción del proceso de administración del riesgo. He visto Oficiales de Cumplimiento en el sector asegurador que no saben y/o manejan los elementos básicos del negocio de los seguros.

La comprensión de la vida del contrato de seguros en sus dos grandes y principales procesos, aseguramiento y reclamos, los riesgos del LA-FT inherentes a cada uno de estos procesos son distintos y resulta de vital importancia su comprensión, para un efectivo manejo y control, así podrá identificar los riesgos de fraude y LA-FT, que puede derivar de este negocio.

Lo antes expuesto, es importante a partir del hecho de que en el negocio de los seguros existen actores diversos, la comprensión de este aspecto brinda una visión amplia que suma en la comprensión del riesgo especifico del LA-FT, en el cual asumen con o sin conocimientos y que posteriormente se trasladan los intermediarios de seguros a las compañías, estás últimas y según los estándares internacionales, así como en las legislaciones locales son los últimos responsables ante la ley.

Sin duda el manejo del tema de cumplimiento en el ámbito asegurador, se le convierte en una limitante al personal de cumplimiento sin el manejo de algunos conceptos básicos de derecho, sus fuentes normativas, su jerarquía, así como la correcta interpretación de los casos concretos referidos a los conceptos y elementos del análisis de la teoría del negocio jurídico. Debe por lo tanto distinguir los distintos tipos de patología negocial que se producen por faltas en los elementos esenciales del negocio jurídico.

Es necesario que reconozca los elementos esenciales del negocio jurídico vinculados al contrato de seguros y en cualquier tipo de póliza. Adicionalmente es necesario que esté en capacidad de identificar los elementos que, dentro del texto o de la operación de un contrato de seguros, pueden ser fuente de legalidad o de una patología negocial.

2.   Enfoque estratégico, que procura explicar el reto que significa la aplicación del marco normativo anti lavado en el contexto asegurador:

La aplicación de los elementos de cumplimiento en el negocio de los seguros implica un reto desafiante pues va de la mano tener la visión de un negocio desde su espectro más amplio, 1-Aseguramiento y 2-Reclamación.

En el negocio de los seguros el proceso de aseguramiento implica la aceptación, compra o adquisición de un riesgo para la compañía de seguros y es desde ahí, que el personal de cumplimiento debe tener muy claro las distinciones que implican el uso de la palabra o termino denominado “riesgo” en principio, es uno de los términos más usados en la jerga de los seguros y por ello, en todo momento se debe tener claro cuál es el sentido con el cual se le está utilizando.

En este contexto es común utilizar el término riesgo para referirse a diferentes conceptos; por lo tanto, es necesario conocer y aclarar esta terminología. Veamos:

Riesgo como posibilidad de pérdida	Se denomina como Riesgo la posibilidad de estar expuesto a una pérdida. Según este uso se puede estar expuesto al riesgo o posibilidad de pérdida por incendio, viento, colisión, inundación, etc.
Riesgo como probabilidad de pérdida	De acuerdo con este uso, se denomina como Riesgo a la probabilidad de sufrir una pérdida, o sea, la probabilidad relativa de que ocurrirá un evento dentro de un período de tiempo estipulado.
Riesgo como causa de pérdida	Es común usar el término Riesgo para indicar causas de pérdidas como son: incendio, explosión, muerte prematura, etc.
Riesgo como persona u objeto asegurado	También es frecuente utilizar el término Riesgo para identificar al sujeto o propiedad que se asegura, sea, un individuo, un automóvil, una casa, equipo de oficina, inventarios, herramientas, maquinaria, calderas, etc.

A lo anterior se debe incorporar el riesgo de LA-FT[1] con ocasión del uso de los seguros comerciales, por cierto que es determinante indicar que existen diferencias de fondo entre los seguros comerciales, seguros solidarios y/o sociales, en el conocimiento de ello deriva la aplicación o no de las normas anti lavado. Por lo anterior es necesario conocer los mecanismos de funcionamiento del riesgo de LA-FT y Fraude objeto de nuestra atención en el contexto asegurador.

Como vemos dentro del contexto de seguros tenemos como primer marco referencial el contrato de seguros; el cual para nacer a la vida jurídica, es necesario que intervengan en su proceso distintos actores tales como el intermediario de seguros y según sea la naturaleza de la póliza o nivel cuantitativo del riesgo que implique el bien objeto de seguro, habrán distintos niveles de aceptación del riesgo en tal caso, podrían existir más actores según corresponda a las políticas de aseguramiento que maneje el ente asegurador  para ese importante momento en que surge a la vida jurídica, la póliza.

Es acá, cuando el Oficial de Cumplimiento debe tener una destacada participación en la aplicación de la política conozca a su cliente, mediante la verificación de la información que en principio, debió aplicar el intermediario de seguros y que en virtud de ello, es determinante la oportuna, suficiente y apropiada capacitación que el Oficial de Cumplimiento debe brindar al personal de ventas.  

Es en éste momento en el cual se puede identificar mediante la gestión preventiva aquellos casos que evidencien riesgo de LA-FT por este personal y es a partir de éste instante en el que mediante el reporte de operación sospechosa el Oficial de Cumplimiento recibe el aviso de la situación, para su apropiado tratamiento.  

Si no hay entendimiento del Oficial de Cumplimiento de éste tema y no hay una suficiente, eficiente y oportuna capacitación al personal de ventas, esta será una etapa estéril y el eventual riesgo de materialización del fraude y de LA-FT en la entidad aseguradora es inminente, en virtud de que a partir de ese instante el contrato de seguros ya ha nacido a la vida jurídica y en cualquier momento puede presentarse un “siniestro”; el cual, de no demostrarse una irregularidad contractual o delictiva, la compañía de seguros y no el intermediario habrá de proceder con la indemnización en cuyo caso, se habrá completado el ciclo y materializado el objetivo del lavador o delincuente.

Respecto del tipo de transacciones o ítems a monitorearse, estos por estar íntimamente ligados al tema de control del riesgo del fraude serán en el siguiente sentido:

·         En primer lugar han de considerarse por tipo de seguros, según sean los distintas clases de productos así serán los indicadores, tipologías o alertas o como se les prefiera llamar y que existen.

·         La mayoría de ellos están presentes en el proceso de aseguramiento y están vinculados a los fraudes dolosos que son los más graves en este negocio pues son los más oportunos para concretar el LA-FT. 

·         A modo de ejemplo solo mencionaré algunos ligados a la línea del seguro de automóviles; estos por supuesto, están entre los más dinámicos y cambiantes, por lo que no es una lista exhaustiva ni completa, ratifico que solo corresponden a una línea de seguros:

CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA LA INVESTIGACIÓN DE CASOS PRESUNTAMENTE FRAUDULENTOS
1	Accidente en fecha próxima al aseguramiento (Primer Módulo)
2	Reciente variación en monto de aseguramiento o inclusión de coberturas en la póliza
3	Hora de ocurrencia del evento (madrugadas)
4	Implicados con domicilios próximos
5	Daños graves en el vehículo asegurado y en el otro no, aceptando la responsabilidad el asegurado
6	Dinámica del evento declarada, no coincidente con los daños valuados y/o con la versión de los involucrados
7	Contradicciones, nerviosismo y otras conductas sospechosas de los implicados
8	Perjudicado y ofensor, en relación sospechosa (mucha cordialidad y  amistad no típica en estos casos)
9	Competiciones en la zona, “rallys”, “piques o competencias de vehículos ilegales”
10	Recientes fiestas cívicas o patronales, días festivos en la zona
11	Involucrados con aparente parentesco familiar
12	Sobre-aseguramiento
13	Denuncia anónima
14	Excesivo interés en conocer detalles de procedimiento en el trámite de un posible reclamo
15	Por denuncia del inspector del ente asegurador
16	Por denuncia del policía de transito
17	Por denuncia del agente de seguros
18	Declaraciones contradictorias entre el aviso de accidente  de la aseguradora  y la autoridad judicial.
19	Retiro del vehículo del lugar del accidente
20	Retiro del conductor del lugar del evento sin esperar autoridades (Policía de Tránsito, Inspector de la Aseguradora)
21	Por alto índice de siniestralidad del asegurado
22	Involucrados con trabajos similares
23	Involucrados con mismos patronos
24	Por aceptación excesivamente considerada por parte del asegurado en la aceptación de la responsabilidad
25	Robo con pronta aparición del vehículo con daños por colisión (Simulación de delito)
26	Robo y rápida aparición del vehículo totalmente desmantelado (Simulación de delito)
27	Robo parcial con indicios sospechosos (Aditamentos de lujo, Equipos de Sonido, video, aros, etc)
28	Sospecha de agravación de daños, posterior a un evento real.
29	Sospecha de cambio de conductor, por etilismo o falta de licencia
30	Sospecha de conductor etílico, sin que se realice el cambio.
31	Antecedentes de etilismo en otros reclamos
32	Sospecha de uso de vehículo particular en servicio público remunerado (Piratas)
33	Participación sospechosa de talleres en cierto tipo de reclamos.
34	Vehículo totalmente rallado con daños adicionales (Daño Vandálico)
35	Pago extemporáneo de la prima con reclamo muy próximo
36	Omisión de llamar al Inspector de la Aseguradora  y/o al Policía de Tránsito
37	Eventos ocurridos al automotor en lugares solitarios donde no hay teléfonos ni testigos
38	Dinámica del evento repetitiva respecto a un mismo asegurado en reclamos sucesivos
Fuente: Tesis de Licenciatura en Criminología de Edwin Granados Ríos y José Fernando Arce Rojas Como he señalado anteriormente algunos indicadores corresponden al proceso de aseguramiento y otras al proceso de reclamación, entendiendo éste último como un hecho hipotético, pues caso contrario no sería un negocio típico de seguros, los procesos de monitoreo corresponderán según se observa en el siguiente cuadro:

o   Cómo debe hacerse la valoración de las inusualidades.

La valoración de las actividades sospechosas de fraude y LA-FT debe partir desde la práctica consuetudinaria del negocio de los seguros, identificando patrones de comportamiento irregular pasando por los filtros inherentes a las prácticas y políticas de aseguramiento; según las cuales se debe cumplir con la debida diligencia en la correcta aceptación de los riesgos de seguros, minimizando los riesgos objeto del presente artículo.

En la etapa de reclamación el personal objeto de la capacitación es el correspondiente a toda la  cadena vinculada a la concreción de la indemnización, cuando se inicia la acción del reclamo, por parte de algún interesado y es acá cuando se debe estar muy atentos a los indicadores de fraude comentados, enfatizando en que se deben conocer éstos según sea el tipo de línea de seguros, pues es necesario tener presente que son distintos según sea el tipo de producto, automóviles, salud, vida, marítimos, aviación, transporte, transporte de valores, cosechas, patrimoniales, etc.

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[1] (Riesgo de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo (LCFT): Riesgo de que personas físicas o jurídicas, internas o externas, puedan utilizar en forma indebida cualquiera de los servicios que ofrecen las entidades en actividades de legitimación de capitales y financiamiento al terrorismo, lo cual puede provocar la aplicación de sanciones previstas en la legislación nacional o internacional, pérdidas económicas, de reputación, de imagen o de otra naturaleza.  Las actividades de legitimación de capitales tienen como objeto dar apariencia legal a activos provenientes de actividades económicas ilegales o integrar al sistema económico legal bienes de origen delictivo, amenazando la integridad de las entidades; las de financiamiento al  terrorismo tienen como fin facilitar recursos financieros  para que grupos o individuos, directa o indirectamente, realicen acciones terroristas).