Argentina a la vanguardia en el combate y la prevención del fraude a los seguros

Lic. Edwin Granados Ríos

Profesional Especializado Antifraude, Prevención ALD, analista de vulnerabilidades de fraude de líneas de seguros

Recién finalizado el mes de julio anterior y con gran beneplácito recibí noticia de que el gobierno Argentino a través de la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN, promulgó la RESOLUCIÓN Nº 38.477, con las NORMAS SOBRE POLÍTICAS, PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE.

Guardando las distancias del caso y en virtud de ser un tema que me apasiona y al cual le doy seguimiento constante, me permito de la manera más respetuosa hacer algunos comentarios acerca de esta importante y destacada acción.

En primer lugar destaca Argentina al emitir una normativa con éste nivel en el tema de la prevención y combate del fraude a los seguros y esto no es un asunto que surja producto de la mera invención, la ocurrencia y/o improvisación, sino de la experiencia de una nación que se ha preocupado por lo que poco en otras latitudes se han interesado.

El uso de los seguros como mecanismo ilícito de obtención de dinero “fácil” desgraciadamente se ha vuelto una cultura en nuestras naciones y pese a que en el ámbito penal existe norma que sanciona estas actividades, lo cierto es que al fin y al cabo no ha sido un delito sobre el cual los estados, autoridades y la misma población haya puesto mayor atención, en el tanto quien comete fraude a las compañías de seguros, es más bien considerado casi un héroe de inteligencia notable.

Valga destacar que al ser el fraude a los seguros un mecanismo “fácil” de obtención de dinero limpio, debería ser uno de los mecanismos de mayor vigilancia por parte de las autoridades que procuran controlar el tema del lavado de dinero.

Específicamente en lo inherente a esta normativa, cabe indicar que justo al iniciar la lectura en el Artículo 1, observo que se señala a las aseguradoras y reaseguradoras e inmediatamente pienso en un actor que dentro del ámbito de los seguros es absolutamente inherente y estos son los intermediarios de seguros.

Los intermediarios de seguros son de trascendental importancia en virtud de que ellos son inherentes a la vida de las entidades aseguradoras y de  la lectura de esta normativa no observo que el intermediario de seguros sea un sujeto obligado como se estila señalar en materia de cumplimiento, este aspecto constituye una debilidad, por varias razones, en primer lugar estamos claros que un porcentaje muy alto de seguros son llevados a la entidad aseguradora por el intermediario de seguros.

Así las cosas, es el intermediario quien en términos generales tiene mayor conocimiento del cliente y es el intermediario el que tiene mayor posibilidad de enterarse y conocer cuando un asegurado cambia notoriamente de estatus socio económico; y si esto ocurre, seguramente usted estará de acuerdo conmigo en que esa es la realidad, entonces ratificamos la importancia de que el intermediario de seguros sea un sujeto obligado en esta normativa como también debe serlo en la ley anti lavado.

Sabemos que típicamente es normal que los clientes busquen a su asesor y/o productor de seguros, cuando es víctima de un siniestro y algunas veces digamos que por la confianza éste hasta declara lo indebido y el intermediario entonces se entera de cuando está frente a un fraude de seguros.

Encuentro en esta normativa mucha similitud con la figura del Oficial de Cumplimiento; no obstante la diferencia y naturaleza de las funciones de Cumplimiento, responden a unas normas con un rigor que involucra el tema de la confidencialidad con mucho rigor, habiendo mucha necesidad de ello, sin embargo en el ámbito relacionado con el control del fraude a los seguros, se hace imprescindible en el proceso de prevención y combate del fraude el contacto con el asegurado e involucrados, lo cual exige un necesario contacto, por ello se hace necesario un trabajo aparte.

Es necesario destacar también que todo lavado de dinero en el contexto del fraude a los seguros de daños necesariamente será un fraude a los seguros, pero no todo fraude de seguros es lavado de dinero.

El fraude a los seguros constituye un delito precedente del lavado de dinero y aunque es claro que funcionen por separado, en el contexto asegurador debe generarse una estrecha comunicación entre los encargados del fraude y los encargados de cumplimiento, ver éste tema por separado no dejará de ser un error para el ente asegurador y los entes supervisores.

Relativo al Manual Antifraude que se cita, éste debería ser realizado de manera conjunta con la Oficialía de Cumplimiento, de tal forma que se delimiten las funciones con la mayor claridad posible, de forma tal que un equipo no interfiera en las funciones del otro y que más bien se complementen inteligentemente, haciendo que la gestión preventiva y reactiva se asertiva.

La designación del responsable “Jefe y Subjefe de Investigaciones Antifraude” de la entidad aseguradora es recomendable que sea nombrado por la Junta Directiva y depender de ésta, estar adherido administrativamente a la Gerencia General, si se quiere que éste personal tenga independencia de criterio, pues éste tipo de labor generalmente riñe con la parte comercial y en un ente asegurador éste es un elemento sobre el cual se debe buscar equilibrio si se desea controlar el fraude y buscar una cartera sana de seguros.

Uno de los aspectos que más debe cuidarse en las compañías de seguros es la memoria y justo por ello las compañías crean lo que llaman la “lista negra”, la situación es que una lista de éste tipo es una cuestión jurídica complicada, por los tipos de fraudes que se producen (Dolosos y Circunstanciales), por ello, el Manual Antifraude y el Manual de Cumplimiento deben ser documento complementarios y éste tipo de lista debe fortalecerse con la creación de una lista de aceptación de clientes bien estudiada, en la que se establezcan parámetros bien delimitados de aquellos personas físicas o jurídicas que es preferible no tener entre los clientes de la compañía; claro está, a la parte comercial puede que esto le suene a herejía y casi se rasguen las vestiduras, sin embargo la alta dirección sabrá hasta donde dibuja la línea en el apetito de riesgo.  

En esta lista debe incluirse una categorización de clientes en virtud de que no todos los clientes deben ser excluidos y habrá que evaluar muy bien que seguros se le venderán y cuáles no. Esto nos lleva a otro tema sumamente importante y es como la Autoridad va intervenir en esto y como éstas listas van a ser útiles para todas las empresas de seguros.

En este punto no debemos dejar de lado a los intermediarios de seguros, que puede que no estén enterados o que no se interesen, en cualquier caso éste (el intermediario de seguros) es un actor que no se puede dejar por fuera en el control del fraude a los seguros, esto porque sea por falta de interés, por falta de información o peor aún por estar involucrado, es y será un actor importante y del cual depende una gran responsabilidad, esto por cuanto los fraudes más graves nacen en el proceso de aseguramiento en el cual casi inequívocamente ellos participan.

Sistematizar la información relativa a personas físicas o jurídicas que han sido parte de un fraude es importantísimo para el combate de éste flagelo que desgraciadamente pasa para muchos como actos socialmente aceptados aun cuando es un delito que por experiencia se puede casi aseverar es acompañado por otros delitos más, en virtud de que resulta es difícil el fraude de seguros por si solo y por una sola persona.

El personal para la atención del tema del fraude es clave, en Costa Rica ha resultado muy valioso y definitivamente un valor agregado el hecho de que se tomó en cuenta la criminología como carrera base para el proceso de formación de investigadores de seguros. Esto en virtud de que en primer lugar es necesario la formación criminológica y que el profesional conozca y conozca el contexto administrativo y judicial, con el paulatino desarrollo de los temas propios de seguros que son muchos, fundamento de seguros, riesgos, derecho de seguros, conocimiento técnico de todos los distintos tipos de seguros, etc, a esto definitivamente hay que incorporarle la práctica de la criminalística y sobre todo el cuido de éste personal que se vuelve altamente valioso para la compañía de seguros en virtud de su experticia, ésta no se enseña en cualquier universidad.

Para el intermediario de seguros esta obligación no debe depender de las acciones de la compañía de seguros, sino que dentro de su ámbito de riesgo debe tener una participación y responsabilidad directa, esto por cuanto los fraudes más serios que se producen en la industria aseguradora, nacen en el proceso de aseguramiento (Fraudes Dolosos) y son los intermediarios los llamados a generar ALERTAS a la compañía de seguros o bien a la autoridad correspondiente. Así mismo cuando lo que se producen son fraudes de tipo circunstancial, el intermediario generalmente se entera dado que el asegurado típicamente se comunica con él para buscar asesoría, lamentablemente algunas veces termina asesorando al cliente respecto de que debe o no debe hacer para lograr la indemnización, esto obviamente es contra la ley y en perjuicio de la entidad aseguradora.

El proceso de elaboración del Manual es una tarea de vital importancia, en las compañías de seguros y creo yo que también deben participar los “intermediarios de seguros” deben ser partícipes, dicho instrumento normativo debe  revisado y/o actualizado anualmente.

La entidad aseguradora o de intermediación de seguros debe contar con su Código de Ética, tema en el que deben trabajar la Oficialía de Cumplimiento, Equipo Antifraude y Recursos Humanos, no solo debe ser un documento que esté por ahí, sino que las políticas de formación del personal debe incluir módulos de capacitación constante durante el año para todo el personal en el que participe estos equipos.

Es a través de la constante observación e interacción de lo que ocurre tanto dentro como fuera de la entidad aseguradora, lo que puede llevar al éxito en la identificación de valga la redundancia los “indicadores de fraude o tipologías” como actualmente se estila en llamarles, es pertinente indicar que éstos cambian de forma constante, es por ello que la entidad de seguros debe hacer un esfuerzo constante en el análisis de las vulnerabilidades de fraude de sus respectivas líneas de seguros, evaluando dentro del proceso de aseguramiento y de reclamación las debilidades operativas y contractuales que el producto puede ofrecer.

Regular y formalizar mediante una política de Estado el tema de la prevención y combate del fraude es una decisión sumamente acertada de la superintendencia de seguros de la República Argentina, siendo esta decisión de vanguardia en América Latina, resta observar en el corto y mediano plazo el esfuerzo que esto implicará en la materialización del espíritu de la norma, no será tarea sencilla, pero es un excelente punto de partida.

Argentina ha sido pionera en el tema del desarrollo de la Cultura Antifraude con CESVI como promotor y la decidida participación de muchos otros actores, ahora algo que ha faltado en nuestra Latinoamérica definitivamente ha sido el desarrollo de una cultura que enseñe a la población en general cual es la naturaleza y uso correcto de los seguros, que en sus esencia tienen un objetivo social de solidaridad; sin embargo, cuando éste principio se deja de lado, tanto desde la perspectiva de la entidad aseguradora como del cliente común, el seguro como tal se desnaturaliza.

El desarrollo de la ética de la entidad aseguradora es un objetivo vital, pues el fraude visto en todas sus dimensiones no puede dejar de lado a la misma compañía de seguros, la cual podría con relativa facilidad victimizar a sus clientes con estrategias o mecanismos complejos y/o hasta engañosos hacia el cliente que a la postre viene a ser en muchos casos la parte débil.

En buena hora Argentina y definitivamente aún nos queda mucho para estudiar y comentar en este excelente paso para el combate del fraude a los seguros en el que Argentina da el primer paso brindándole una norma específica pero que se convierte en un tema objeto de emulación en el resto de nuestros países.es normal que los clientes busquen a su asesor y/o productor de seguros, cuando es víctima de un siniestro y algunas veces digamos que por la confianza éste hasta declara lo indebido y el intermediario entonces se entera de cuando está frente a un fraude de seguros.

Encuentro en esta normativa mucha similitud con la figura del Oficial de Cumplimiento; no obstante la diferencia y naturaleza de las funciones de Cumplimiento, responden a unas normas con un rigor que involucra el tema de la confidencialidad con mucho rigor, habiendo mucha necesidad de ello, sin embargo en el ámbito relacionado con el control del fraude a los seguros, se hace imprescindible en el proceso de prevención y combate del fraude el contacto con el asegurado e involucrados, lo cual exige un necesario contacto, por ello se hace necesario un trabajo aparte.

Es necesario destacar también que todo lavado de dinero en el contexto del fraude a los seguros de daños necesariamente será un fraude a los seguros, pero no todo fraude de seguros es lavado de dinero.

El fraude a los seguros constituye un delito precedente del lavado de dinero y aunque es claro que funcionen por separado, en el contexto asegurador debe generarse una estrecha comunicación entre los encargados del fraude y los encargados de cumplimiento, ver éste tema por separado no dejará de ser un error para el ente asegurador y los entes supervisores.

Relativo al Manual Antifraude que se cita, éste debería ser realizado de manera conjunta con la Oficialía de Cumplimiento, de tal forma que se delimiten las funciones con la mayor claridad posible, de forma tal que un equipo no interfiera en las funciones del otro y que más bien se complementen inteligente-mente, haciendo que la gestión preventiva y reactiva se asertiva.

La designación del responsable “Jefe y Subjefe de Investigaciones Antifraude” de la entidad aseguradora es recomendable que sea nombrado por la Junta Directiva y depender de ésta, estar adherido administrativamente a la Gerencia General, si se quiere que éste personal tenga independencia de criterio, pues éste tipo de labor generalmente riñe con la parte comercial y en un ente asegurador éste es un elemento sobre el cual se debe buscar equilibrio si se desea controlar el fraude y buscar una cartera sana de seguros.

Uno de los aspectos que más debe cuidarse en las compañías de seguros es la memoria y justo por ello las compañías crean lo que llaman la “lista negra”, la situación es que una lista de éste tipo es una cuestión jurídica complicada, por los tipos de fraudes que se producen (Dolosos y Circunstanciales), por ello, el Manual Antifraude y el Manual de Cumplimiento deben ser documento complementarios y éste tipo de lista debe fortalecerse con la creación de una lista de aceptación de clientes bien estudiada, en la que se establezcan parámetros bien delimitados de aquellos personas físicas o jurídicas que es preferible no tener entre los clientes de la compañía; claro está, a la parte comercial puede que esto le suene a herejía y casi se rasguen las vestiduras, sin embargo la alta dirección sabrá hasta donde dibuja la línea en el apetito de riesgo.  

En esta lista debe incluirse una categorización de clientes en virtud de que no todos los clientes deben ser excluidos y habrá que evaluar muy bien que seguros se le venderán y cuáles no. Esto nos lleva a otro tema sumamente importante y es como la Autoridad va intervenir en esto y como éstas listas van a ser útiles para todas las empresas de seguros.

En este punto no debemos dejar de lado a los intermediarios de seguros, que puede que no estén enterados o que no se interesen, en cualquier caso éste (el intermediario de seguros) es un actor que no se puede dejar por fuera en el control del fraude a los seguros, esto porque sea por falta de interés, por falta de información o peor aún por estar involucrado, es y será un actor importante y del cual depende una gran responsabilidad, esto por cuanto los fraudes más graves nacen en el proceso de aseguramiento en el cual casi inequívocamente ellos participan.

Sistematizar la información relativa a personas físicas o jurídicas que han sido parte de un fraude es importantísimo para el combate de éste flagelo que desgraciadamente pasa para muchos como actos socialmente aceptados aun cuando es un delito que por experiencia se puede casi aseverar es acompañado por otros delitos más, en virtud de que resulta es difícil el fraude de seguros por si solo y por una sola persona.

El personal para la atención del tema del fraude es clave, en Costa Rica ha resultado muy valioso y definitivamente un valor agregado el hecho de que se tomó en cuenta la criminología como carrera base para el proceso de formación de investigadores de seguros. Esto en virtud de que en primer lugar es necesario la formación criminológica y que el profesional conozca y conozca el contexto administrativo y judicial, con el paulatino desarrollo de los temas propios de seguros que son muchos, fundamento de seguros, riesgos, derecho de seguros, conocimiento técnico de todos los distintos tipos de seguros, etc, a esto definitivamente hay que incorporarle la práctica de la criminalística y sobre todo el cuido de éste personal que se vuelve altamente valioso para la compañía de seguros en virtud de su experticia, ésta no se enseña en cualquier universidad.

Para el intermediario de seguros esta obligación no debe depender de las acciones de la compañía de seguros, sino que dentro de su ámbito de riesgo debe tener una participación y responsabilidad directa, esto por cuanto los fraudes más serios que se producen en la industria aseguradora, nacen en el proceso de aseguramiento (Fraudes Dolosos) y son los intermediarios los llamados a generar ALERTAS a la compañía de seguros o bien a la autoridad correspondiente. Así mismo cuando lo que se producen son fraudes de tipo circunstancial, el intermediario generalmente se entera dado que el asegurado típicamente se comunica con él para buscar asesoría, lamentablemente algunas veces termina asesorando al cliente respecto de que debe o no debe hacer para lograr la indemnización, esto obviamente es contra la ley y en perjuicio de la entidad aseguradora.

El proceso de elaboración del Manual es una tarea de vital importancia, en las compañías de seguros y creo yo que también deben participar los “intermediarios de seguros” deben ser partícipes, dicho instrumento normativo debe  revisado y/o actualizado anualmente.

La entidad aseguradora o de intermediación de seguros debe contar con su Código de Ética, tema en el que deben trabajar la Oficialía de Cumplimiento, Equipo Antifraude y Recursos Humanos, no solo debe ser un documento que esté por ahí, sino que las políticas de formación del personal debe incluir módulos de capacitación constante durante el año para todo el personal en el que participe estos equipos.

Es a través de la constante observación e interacción de lo que ocurre tanto dentro como fuera de la entidad aseguradora, lo que puede llevar al éxito en la identificación de valga la redundancia los “indicadores de fraude o tipologías” como actualmente se estila en llamarles, es pertinente indicar que éstos cambian de forma constante, es por ello que la entidad de seguros debe hacer un esfuerzo constante en el análisis de las vulnerabilidades de fraude de sus respectivas líneas de seguros, evaluando dentro del proceso de aseguramiento y de reclamación las debilidades operativas y contractuales que el producto puede ofrecer.

Regular y formalizar mediante una política de Estado el tema de la prevención y combate del fraude es una decisión sumamente acertada de la superintendencia de seguros de la República Argentina, siendo esta decisión de vanguardia en América Latina, resta observar en el corto y mediano plazo el esfuerzo que esto implicará en la materialización del espíritu de la norma, no será tarea sencilla, pero es un excelente punto de partida.

Argentina ha sido pionera en el tema del desarrollo de la Cultura Antifraude con CESVI como promotor y la decidida participación de muchos otros actores, ahora algo que ha faltado en nuestra Latinoamérica definitivamente ha sido el desarrollo de una cultura que enseñe a la población en general cual es la naturaleza y uso correcto de los seguros, que en sus esencia tienen un objetivo social de solidaridad; sin embargo, cuando éste principio se deja de lado, tanto desde la perspectiva de la entidad aseguradora como del cliente común, el seguro como tal se desnaturaliza.

El desarrollo de la ética de la entidad aseguradora es un objetivo vital, pues el fraude visto en todas sus dimensiones no puede dejar de lado a la misma compañía de seguros, la cual podría con relativa facilidad victimizar a sus clientes con estrategias o mecanismos complejos y/o hasta engañosos hacia el cliente que a la postre viene a ser en muchos casos la parte débil.

En buena hora Argentina y definitivamente aún nos queda mucho para estudiar y comentar en este excelente paso para el combate del fraude a los seguros en el que Argentina da el primer paso brindándole una norma específica pero que se convierte en un tema objeto de emulación en el resto de nuestros países.